2021年山東省申請教師資格人員體格檢查表（后附文件下載）
- 時間：
- 2021-10-11 14:27:10
- 作者：
- 黃老師
- 閱讀：
- 來源：
- 山東教師資格證
山東省申請教師資格人員體格檢查表
| 編 號 | 一寸照片 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 姓 名 | 手機號 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 身份證號 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 既往病史 | 肝炎 | 主檢醫師意見： 簽名： |
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| 結核 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 皮膚病 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性傳播性疾病 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 精神病 | 本人簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 眼科 | 裸眼視力 | 右： | 矯正視力 | 右：矯正度數 | 檢查者 | 醫師意見： 簽名： |
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| 左： | 左：矯正度數 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 色覺檢查 | 彩色圖案及彩色數碼檢查： 色覺檢查圖名稱： 單色識別能力檢查：（色覺異常者查此項） 紅（ ） 黃（ ） 綠（ ） 藍（ ） 紫（ ） |
檢查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 眼病 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 內科 | 血壓 | / kpa | 檢查者 | 醫師意見： 簽名： |
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| 發育情況 | 心臟及血管 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 呼吸系統 | 神經系統 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 脾 腎 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外科 | 身高 | 厘米 | 體重 | 千克 | 頸部 | 醫師意見： 簽名： |
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| 皮膚 | 面部 | 關節 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 脊柱 | 四肢 | 檢查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉 | 聽力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 檢查者 | 醫師意見： 簽名： |
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| 嗅覺 | 檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻咽喉 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 醫師意見： 簽名： |
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| 牙齒 | （齒缺失——————+——————） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 胸透 | 胸部透視 | 醫師意見： | 簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 若胸透異常，則進行胸片檢查 | 檢查結果: | 醫師意見： | 簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肝功 | 肝臟功能 | 醫師意見： | 簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 若轉氨酶異常，需進一步明確診斷 | 檢查結果： | 醫師意見： | 簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生殖科（僅限申請幼兒園教師資格認定人員） | 淋球菌 | 主檢醫師意見： 簽名： |
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| 梅毒螺旋體 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 婦科 | 滴蟲 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外陰陰道假絲酵母菌 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 體檢 結論 |
主檢醫師簽名： 年 月 日（醫院蓋章） |
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